Consenso e Dissenso alle Trasfusioni – Convegno: Coscienza, medicina e alternative al sangue – Prof. Mauro Barni

Consenso e Dissenso alle Trasfusioni
CONVEGNO: COSCIENZA, MEDICINA E ALTERNATIVE AL SANGUE. Prof. Mauro Barni

Convegno: Coscienza, medicina e alternative al sangue. Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale. ASL, Presidio Zona Aretina, 5 febbraio 2000 – Prof. Mauro Barni Docente di Medicina Legale Università di Siena.
Articolo interamente tratto da: www.usl8.toscana.it

“IL DIRITTO DI UN ADULTO CHE RIFIUTA L’EMOTRASFUSIONE ANCHE SALVAVITA. LA POSIZIONE ETICA E DEONTOLOGICA, NEI SUOI RIFLESSI GIURIDICI DELL’ÉQUIPE MEDICA CHE, IN UN INTERVENTO PROGRAMMATO DI ELEZIONE, SENZA INFORMARE DELIBERATAMENTE IL PAZIENTE, CONFIDASSE NELL’EVENTUALE INTERVENTO AUTORIZZATORIO DEL TRIBUNALE AD ESEGUIRE IN STATO DI NECESSITÀ LA TRASFUSIONE RIFIUTATA DURANTE LA NARCOSI OPERATORIA”

Per violenza terapeutica: sopraffazione e morte di un uomo.
Il tema della trasfusione ematica, quale estrema ed insostituibile terapia dello schock ipovolemico od anossico in soggetti criticamente depauperati di sangue o di emopigmento per fatti emorragici, accidentali o chirurgici, ovvero per patologie congenite od acquisite, sembrava ormai avviato verso una temperie di più serena rivalutazione, una volta liberato dalle maggiori asprezze inerenti le pur legittime divergenze deontologiche. Vi contribuiva l’affermarsi del principio di autonomia della persona che affrancava il medico dalle eccessive e vincolanti preoccupazioni cliniche sulle esigenze della terapia trasfusionale, resa meno esclusiva e cogente dai nuovi indirizzi relativi al trattamento degli anemizzati ed alla disponibilità selettiva di emoderivati e di razionali strategie chirurgiche. Il dilemma operativo e bioetico si limitava ormai al problema del minore in presenza di rifiuto dei genitori ed a quello del soggetto ormai privo di coscienza che avesse peraltro espresso una direttiva anticipata di rifiuto, ove l’uno o l’altro versassero in effettivo e non altrimenti superabile pericolo di vita. La ridefinizione di queste paradigmatiche eventualità quale è emersa dalla Convenzione europea sui diritti dell’uomo e la biomedicina del 1997 (artt. 6 e 9) e dal Codice italiano di deontologia medica del 1998 (art. 34) che valorizzano tanto il consenso informato del “minore” ormai maturo e in sufficiente misura consapevole delle proprie scelte quanto le direttive anticipate, da sussumere almeno alla stregua di non trascurabili elementi nella formazione del giudizio medico e dell’indirizzo terapeutico, avevano indotto ragionevoli orientamenti.
Inoltre, l’ammissione normativa secondo cui la trasfusione “costituisce una pratica non esente da rischi”, che “necessita pertanto del consenso informato del ricevente (art.19 DM 15 gennaio 1991), la fortissima penetrazione di linee-guida nordamericane e anglosassoni in genere sul buon uso dei sangue, l’affiorare di decisioni giurisprudenziali sullo sfondo di una sempre più chiara e partecipata modulazione dottrinaria e deontologica, avevano fortemente attenuato dubbi, angosce, contrasti.

Anche il ricorso preliminare assolutamente deprecabile e professionalmente indegno dei medici raggelati dal dubbio, ai Procuratori della Repubblica competenti per territorio, onde trarne conforto o addirittura autorizzazione per trasfusioni di soggetti ormai non competenti (a parte il caso di “minori”), espressivo di un penoso “trend” di medicina difensiva, sembrava rarefarsi anche per l’avvento di sempre più chiare direttive specialistiche.
Sin qui ho usato il tempo imperfetto, perché il processo è stato bruscamente, drammaticamente frenato.

Quanto è occorso a Milano supera infatti e di gran lunga ogni immaginazione e recupera arroganti atteggiamenti interventistici che mai si erano spinti peraltro alla legittimazione della trasfusione coattiva in soggetti adulti, eticamente motivati ed ancora in grado di esprimere con dignità e decisione la propria volontà negativa, pur nella consapevolezza di un pericolo (nella specie attuale ma non incombente) per la vita, in vista di un intervento (neppure urgentissimo). Il rapporto di causalità materiale tra la emotrasfusione coatta e la morte di un paziente in lotta contro una sopraffazione sinanco materiale, quale sembra decisamente emergere dalla ricostruzione medico-legale del caso, esaspera la gravità della vicenda, in cui si embricano paure, arroganze, drammi umani, culminati in una tragica nemesi, fino ad evocare aspetti penalistici fin qui inopinatamente esclusi.

Forse la lezione “fiorentina” che assimilava il trattamento chirurgico non consentito e seguito da morte all’omicidio preterintenzionale è stata dimenticata, e il codice di deontologia medica è stato ignorato in un incredibile e devastante soprassalto difensivistico non della vita del paziente ma della impunità del medico che ha indotto sciagurate decisioni (uso simultaneo della forza fisica e della forza pubblica) insensibili alle voci ammonitrici della scienza, della coscienza, della verità, della compassione e persino della fede. Si trattava di un testimone di Geova: ma questo è un elemento non essenziale. Si trattava soprattutto di una persona che gridava il più sacrosanto dei suoi diritti, la più inviolabile delle sue libertà….

Mi premuro segnalare, con profonda indignazione, la vicenda sanitaria che si concluse con la morte del testimone di Geova…….di anni 51, deceduto il 23 maggio 1996 presso l’Ospedale………al seguito di emotrasfusione coattiva.
Il soggetto era ricoverato dal 21 maggio con diagnosi di “neoplasia gastrica – emorragia gastro-intestinale – infarto miocardico”; da qualche giorno aveva avuto episodi di ematemesi; la pressione, all’ingresso era 110/70, la cute pallida; la psiche e il sensorio integri; bassi i valori di emoglobina. Fu prospettato l’intervento; ma il p. espresse netto rifiuto alla emotrasfusione “prima dell’intervento”.

Il 22 maggio non vi era “sanguinamento” ma si insistette per la emotrasfusione interpellando un medico legale e un magistrato che avrebbe autorizzato la emotrasfusione stessa “dove sussiste la necessità” (ma tale assenso del magistrato non è documentato!). Il paziente continua a esprimere fermo e ripetuto rifiuto, anche una volta edotto dal rischio; ha un malore (episodio di sincope) da variazione di decubito (h 15,15); il cardiologo evidenzia (ECG) marcato danno sottocardiaco anterolaterale; alle 17,25 il p. denuncia angor retrosternale o oppressione (lieve miglioramento).

Alle 17.30 (si riporta testualmente quanto risulta in cartella clinica) “si contatta il magistrato… che conferma l’autorizzazione a procedere con le terapie mediche ritenute necessarie secondo scienza e coscienza” (non v’è accenno alla trasfusione e tanto meno per scritto). “Constatato il deterioramento progressivo delle ultime ore delle condizioni generali, della comparsa ECG di danno miocardico, del calo dell’ematocrito, dell’inutilità a procedere nelle terapie effettuate fino ad ora se non si praticano emotrasfusioni, si decide di valutare le condizioni psicofisiche attuali del p. per operare la terapia unica che si ritiene ormai non più procrastinabile (emotrasfusione)”.

Lo psichiatra chiamato per consulenza, conferma il più netto rifiuto del paziente e si limita a riferire del colloquio senza esprimere parere alcuno: “h 18,10: Dopo colloquio con il p. e con la moglie che confermano quanto detto alla psichiatra si attiva la procedura di TSO (sic!) e si richiede l’appoggio della Polizia di Stato (sic!) per poter effettuare terapia trasfusionale. h 12.40: “il p. debolmente risponde con estrema fatica alle domande rivoltegli pur essendo ancora cosciente; fornisce risposte esaurienti e corrette e ribadisce la sua non volontà a subire emotrasfusioni; le condizioni cliniche appaiono in progressivo e rapido decadimento; il p. riferisce dolore retrosternale e dispnea. Si giudica il p. in gravissimo ed immediato pericolo di vita e alla presenza dell’autorità di PS e del Direttore sanitario, si decide di iniziare immediatamente la terapia trasfusionale. Il p. rifiuta con la violenza e con urla la emotrasfusione. La forza pubblica allontana i familiari della stanza, che si oppongono a gran voce. Si decide di contenere il p. per poter eseguire emotrasfusione.

h. 19,45: è in corso la terza sacca. Mucose più rosee. P.A. 130/80. Il p. è agitatissimo e incontrollabile in preda ad uno stato di agitazione psico-motoria grave. ECG … conferma lo stato ischemico miocardico; si decide di proseguire con il programma emotrasfusionale con altre due sacche…il cardiologo contattato telefonicamente concorda.

H. 19.55: ‘l’infermiera al letto del paziente avvisa di crisi lipotimica con arresto del respiro … si inizia rianimazione… h. 20,30: exitus”

Si ritiene di non riportare per ora le dichiarazioni dei congiunti e dei testimoni oculari che peraltro sono in mio possesso e ostensibili in ogni momento.

Il 27 maggio, per incarico della Procura della Repubblica della Pretura………., veniva eseguita l’autopsia del cadavere da parte del Dott…………….dell’istituto di Medicina legale della Università………..il quale tra l’altro segnalava: 1) “buone condizioni di nutrizione … segni di agopuntura (regione mammaria sn. e mano ds.) … 2) al terzo inferiore del braccio di destra, sulla sua superficie flessoria, segni di recente puntura di ago con circostante colorazione ecchimotica rosso-violacea: 3) al terzo medio del braccio di sinistra, nella superficie flessoria, due aree ecchimotiche di forma irregolare… (da manifesta compressione, n.d.s.)
Torace: integro lo sterno; fratture costali dalla nona alla undicesima di destra sulla linea emiclaveare con discreta infiltrazione emorragica dei tessuti molli circostanti (compatibili con applicazione di manovre rianimatorie). Cavi pleurici contenenti circa 1000 cc di liquido siero-ematico limpido a sinistra e circa 600 cc a destra, liberi da aderenze. Polmoni: forma e volume nella norma; al taglio parenchima lievemente congesto in sede declive e pallido nei restanti settori, alla spremitura del parenchima fuoriesce modesta quantità di liquido schiumoso dagli apici, specie da quello di destra. Liquido schiumoso nel lume della trachea e dei grossi bronchi. Sacco pericardico: a livello del terzo superiore, sulla faccia anteriore, segno di recente puntura di ago con infiltrazione emorragica; cavo pericardico contenente pochi cc di liquido siero-ematico.

Cuore: di volume aumentato, del peso di 615 gr. Nulla all’epicardio. Endocardio valvolare: numerose vegetazioni calcifiche sui lembi valvolari aortici e sulla mitrale (semilunare aortica: lembi calcifici con aree nodulari fra loro confluenti; fusione dei lembi mediale e posteriore e ispessimento del lembo anteriore. Corde tendinee ispessite specie sul papillare anteriore).

Coronarie con pareti ispessite e calcifiche: il ramo discendente anteriore, a livello del terzo prossimale e del terzo medio, presenta due placche ateromasiche concentriche condizionante stenosi del lume intorno 30-40%; il ramo principale di destra presenta una placca ateromasica al terzo prossimale condizionante una stenosi del lume intorno al 70% e nei restanti settori stenosi irregolarmente distribuite intorno al 50%. Aorta interessata da ateromasia di grado medio-elevato soprattutto al’arco.

Stomaco: contenente scarsa quantità di liquame marroncino, indifferente. A livello della piccola curva, a circa 8 cm dal piloro, area ulcerativa profondamente escavata delle dimensioni di 1,7×1,5 cm con margini irregolari rossastri e fondo necrotico con area rosso-violacea (come per sangue coaugulato), nel contesto di area di cm 7×7 con margini mammellonati, di colorito bianco-grigiastro, di consistenza aumentata con scomparsa della normale plicatura al suo interno; si rilevano altresì numerose aree emorragiche puntiformi che interessano la mucosa della grande curva e del bulbo duodenale. Assenza di sangue nel lume intestinale”.

Nella relazione di consulenza tecnica m.l. per il P.M. che merita se del caso, un dettagliato riesame, sono contenute alcune fondarnentali conclusioni:
“La causa della morte…………….è da identificarsi in una acuta insufficienza cardio-circolatoria in soggetto affetto da coronarosclerosi strenosante di grado medio-elevato, cardiomegalia, miocardiosclerosi in corso in grave anemizzazione da neoplasia gastrica”.

“…Nel caso di specie non ricorrevano le circostanze previste dalla legge per effettuare la trasfusione” (in TSO).
“Le condizioni erano così precarie da soddisfare appieno i requisiti dello stato di necessità” (cioè soggetto in preda ad angor con imminente pericolo di vita n.d.g.).

“Terapia (trasfusionale)… in quel momento era l’unica che potesse offrire possibilità di successo” (ma il CT molto saggiamente sembra addebitare questa valutazione all’erroneo ragionamento della équipe dei medici curanti perché sa benissimo che in tali condizioni di grave sofferenza miocardica per infarto in atto, la emotrasfusione era assolutamente controindicata perché capace di determinare sovraccarico di un cuore molto sofferente e di produrre uno stress psico-fisico anche mortale: il che puntualmente avvenne in corso di trasfusione n.d.s.).
“Lo stress emozionale, indotto dalla trasfusione attuata oltretutto mediante mezzi di coartazione e quindi la sua adeguatezza qualiquantitativa sono elementi per ritenere che anche quest’ultimo (e cioè lo stress… n.d.s.), proprio in considerazione del breve lasso cronologico con l’episodio di arresto cardiaco, abbia svolto un ruolo concausale, nel determinismo del decesso”.
“Emerge pertanto che i medici dell’Ospedale ………….. abbiano privilegiato l’autonomia della loro decisione…sulla autonomia del paziente”.

Il GIP della Pretura circondariale di………….. in data 17.6.1998 convalida la richiesta di archiviazione avanzata dal PM rilevando che “per quanto riguarda la condotta dei sanitari indagati, anche se – come ha evidenziato il CT del PM – lo stress psicofisico indotto dalla forzata emotrasfusione ha svolto un ruolo concausale nel determinismo del decesso, in correlazione delle circostanze concrete e del conflitto degli interessi etico-giuridici in gioco, non par che essa sia censurabile sotto il profilo penale”.

E a questo punto non credo necessari ulteriori commenti o riferimenti (CT prodotta dalla vedova ………….. ecc.), riservandoli ad una ulteriore occasione, che, mi auguro, non può non intervenire.

Tre sole brevissime note finali:
1) l’ammalato, era si anenimizzato per sanguinamento di neoplasia gastrica, ma il 23 maggio 1996 versava in crisi di angor per accertata insufficienza coronarica (rilievo ECG di lesione infartuale)
2) la emotrasfusione non era pertanto indicata, trattandosi di p. da sottoporre subito a terapia intensiva cardiologica
3) la morte fu (con) causata dalla emotrasfusione coattiva e dallo stress psico-fisico che vi si accompagnò.
Esistono pertanto chiari elementi di colpa per imperizia e imprudenza.
Ma la vicenda travalica di per se stessa ogni legittimità deontologica e giuridica per il dato di fatto di una terapia violentemente praticata contro la volontà chiaramente, espressa dal paziente, mediante soppraffazione fisica e dispregio della libertà e della dignità di una persona cosciente moralmente motivata e pienamente capace di intendere e di volere.

A parte la ricorrenza degli estremi di cui all’art. 610 c.p. (violenza privata) e dell’art. 584 c.p. (o 586 c.p.) che non può non essere riconsiderata, è nella specie del tutto evidente la violazione: dell’art. 34, ultimo capv.. del c.d.m. per di più perpetrata con violenza e sopraffazione su paziente in condizioni di piena coscienza.
Avendone ricevuto dalla vedova ………….. preghiera di interessamento, mi rivolgo pertanto alla massima autorità ordinistica, come è mio pieno dovere deontologico, per ogni provvedimento informativo e/o disciplinare che vorrà attuare, restando a disposizione per fornire tutta la documentazione – anche nominativa – del caso.